序 言

　　為做好全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理與創(chuàng)建工作,，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)圍繞當(dāng)前衛(wèi)生工作重點(diǎn),，以加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展為主旨,，以《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2014-2015)》為核心,，以“精細(xì)管理，患者安全”為主題,，以提高患者滿意度為目標(biāo),，結(jié)合全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院活動(dòng)特點(diǎn),，制定《全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第五周期考核標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱本標(biāo)準(zhǔn)),。

　　一.適用范圍

　　本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院的考核評(píng)價(jià),。

　　二.考核內(nèi)容說(shuō)明

　　(一)考核內(nèi)容突出百姓放心示范醫(yī)院特點(diǎn),。百姓放心示范醫(yī)院的考核評(píng)價(jià)不等同于醫(yī)院評(píng)審，《考核標(biāo)準(zhǔn)》既借鑒了醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容,，又要突出百姓放心示范醫(yī)院的創(chuàng)建特點(diǎn),，側(cè)重能力提升,，側(cè)重持續(xù)改進(jìn)，側(cè)重社會(huì)評(píng)價(jià),。使其既有利于醫(yī)院評(píng)審工作的開(kāi)展，又不加重醫(yī)院的負(fù)擔(dān),。

　　(二)考核內(nèi)容突出動(dòng)態(tài)管理周期重點(diǎn),?！犊己藰?biāo)準(zhǔn)》不是面面俱到,，而是突出百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第五周期“精細(xì)管理,，患者安全”這一主題。主要包括：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,、患者安全,、診療流程,、醫(yī)院服務(wù),、醫(yī)院管理,、社會(huì)評(píng)價(jià),、參加百姓放心示范醫(yī)院活動(dòng)七部分。

　　(三)考核內(nèi)容突出醫(yī)院管理基本點(diǎn),?！犊己藰?biāo)準(zhǔn)》重點(diǎn)選擇最基本、最常用,、最易做到,、必須做好的考核內(nèi)容，體現(xiàn)了基礎(chǔ)性,、實(shí)用性和可操作性,。

　　(四)考核內(nèi)容共計(jì)30條。每項(xiàng)條款包括考核內(nèi)容,、考核要點(diǎn),、評(píng)價(jià)說(shuō)明三個(gè)方面。

　　三.考核級(jí)別說(shuō)明

　　(一)考核分A(優(yōu)秀),、B(良好),、C(合格)、D(不合格)四個(gè)級(jí)別

　　要達(dá)到“B”,，必須先符合“C”的要求;要達(dá)到“A”,，必須先符合“B”的要求。

　　(二)考核級(jí)別的確定

　　考核標(biāo)準(zhǔn)的制定遵循PDCA循環(huán)原理,，P(plan)是計(jì)劃,，D(do)是實(shí)施，C(check)是檢查,，A(action)是總結(jié)和再優(yōu)化,。通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)(見(jiàn)表1),。

　　表1

　　四.考核結(jié)果說(shuō)明

　　根據(jù)考核結(jié)果評(píng)出全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院,，并在此基礎(chǔ)上評(píng)出全國(guó)百姓放心百佳示范醫(yī)院。

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

　　第一條.醫(yī)療質(zhì)量管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度,、考核內(nèi)容,、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度,、考核內(nèi)容、考核辦法,、質(zhì)量指標(biāo),。

　　2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

　　3.進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核,，并有記錄,。

　　4.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí),、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析,、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-2條為C;否則為D,。

　　2.符合1-3條為B。

　　3.符合1-4條為A,。

　　第二條.醫(yī)療技術(shù)管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度,。對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有實(shí)施手術(shù),、麻醉、介入,、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序,。

　　2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

　　3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé),，根據(jù)監(jiān)管情況,，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。

　　4.有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù),，定期更新,。

　　5.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好,，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例,。

　　6.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況,，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理,，有授權(quán)管理的完整資料。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-4條為C;否則為D,。

　　2.符合1-5條為B,。

　　3.符合1-6條為A。

　　第三條.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一,，有協(xié)調(diào)機(jī)制,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí),。有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé),。

　　2.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,。醫(yī)療,、護(hù)理、醫(yī)技,、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé),、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制,。

　　3.有臨床路徑,、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),。

　　4.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序,。

　　5.有對(duì)執(zhí)行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序。

　　6.有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái),。對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-4條為C;否則為D。

　　2.符合1-5條為B,。

　　3.符合1-6條為A,。

　　第四條.住院診療管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求,。有縮短平均住院日的具體措施,。

　　(1)有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診,、檢查結(jié)果,、術(shù)前準(zhǔn)備等)。

　　(2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施,。

　　2.應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

　　3.相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求,，并落實(shí)各項(xiàng)措施,。

　　4.平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定,。

　　5.根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-3條為C;否則為D。

　　2.符合1-4條為B。

　　3.符合1-5條為A,。

　　第五條.手術(shù)治療管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。

　　(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù),、死亡例數(shù),、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

　　(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù),。

　　(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類),。

　　(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

　　(5)單病種過(guò)程(核心)質(zhì)量管理的病種,。

　　2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì),，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

　　3.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序,。

　　(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行,，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。

　　(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬,、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇,、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等,，并簽署知情同意書(shū)。

　　4.根據(jù)數(shù)據(jù)分析,，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

　　5.各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì),。

　　6.知情同意書(shū)簽署規(guī)范,，內(nèi)容完整，合格率100%,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-3條為C;否則為D,。

　　2.符合1-4條為B。

　　3.符合1-6條為A,。

　　第六條.麻醉管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　麻醉后復(fù)蘇室合理配置,，管理措施到位。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3,。

　　2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要,，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

　　3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備,，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī),、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求,。

　　4.對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核,。

　　5.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。

　　6.配置符合規(guī)定要求,，管理措施到位,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-3條為C;否則為D。

　　2.符合1-5條為B,。

　　3.符合1-6條為A,。

　　第七條.急診管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后,，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診,。對(duì)急診有質(zhì)量與安全指標(biāo)，并定期評(píng)估,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度,，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定，相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循,。主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

　　2.醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),?？剖夷荛_(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果,，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄,。

　　3.有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：

　　(1)接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。

　　(2)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù),。

　　(3)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比,。

　　(4)急診高危患者(符合住院指征的外傷性腦血腫,、外傷性胸,、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷,、急性心肌梗死,、急性腦梗死與腦出血等)在“綠色通道”停留時(shí)間。

　　(5)急診高?；颊呤兆≡罕壤?%),。

　　(6)對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”,。

　　4.急診高危患者(符合住院指征的外傷性腦血腫,、外傷性腹腔內(nèi)出血,、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死,、急性腦梗死與腦出血)在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60分鐘,。

　　5.有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí),。

　　6.實(shí)施急診患者優(yōu)先住院的機(jī)制與制度,，實(shí)施急診分區(qū)救治。

　　7.有會(huì)診實(shí)施記錄,，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì),，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整,，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量,。

　　8.主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)急診工作存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-6條為C;否則為D,。

　　2.符合1-7條為B。

　　3.符合1-8條為A,。

　　第八條.重癥醫(yī)學(xué)科管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度,、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程,。重癥監(jiān)護(hù)患者入住,、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”,。有質(zhì)量與安全管理預(yù)案,、制度與指標(biāo)。

　　1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度,、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范,、操作規(guī)程。

　　2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍,、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

　　3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估,。

　　4.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率,、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率,、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率,、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率,、重癥患者壓瘡發(fā)生率,、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等,。

　　5.有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定,。

　　6.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%;抗菌藥物合理使用率≥90%;疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。

　　7.有儲(chǔ)備藥品,、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程,。

　　8.落實(shí)醫(yī)療安全(不良)事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-6條為C;否則為D,。

　　2.符合1-7條為B,。

　　3.符合1-8條為A。

　　第九條 護(hù)理管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位,。實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理,，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃,、目標(biāo)及實(shí)施方案,，有保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

　　2.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵,，相關(guān)管理人員知曉率≥80%,，護(hù)理人員知曉率100%。

　　3.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn),，有細(xì)化,、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

　　4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%,。

　　5.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式,，制訂實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制,。

　　6.依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃,，充分考慮患者生理、心理,、社會(huì),、文化等因素。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-4條為C;否則為D,。

　　2.符合1-5條為B,。

　　3.符合1-6條為A。

　　第十條.藥事與藥物使用管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織,，并制定章程,，明確職責(zé),，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施;執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定;對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理,，提高用藥安全,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組。召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次/年,。

　　2.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告,。將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo),。

　　3.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值,。

　　(1)門診患者抗菌藥物使用率≤20%

　　(2)住院患者抗菌藥物使用率≤60%

　　4.參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng),。

　　5.麻醉藥品、精神藥品,、醫(yī)用毒性藥品,、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度,。有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案,。

　　6.“特殊管理藥品”有安全設(shè)施。有“麻,、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序，有“麻,、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序,，開(kāi)具的藥品可溯源到患者。

　　7.藥學(xué)部門定期對(duì)“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查,，至少每月1次,。各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行,。

　　8.“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng),，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-6條為C;否則為D,。

　　2.符合1-7條為B。

　　3.符合1-8條為A,。

　　第十一條.輸血管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.醫(yī)院有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證,，做到安全,、有效、科學(xué)用血,。

　　2.醫(yī)院有明確規(guī)定的流程,，明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

　　3.輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息,。

　　4.制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程,。

　　5.在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。

　　6.輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí),、完整記錄于病歷中,。

　　7.輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理,。

　　8.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況,，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-6條為C;否則為D,。

　　2.符合1-7條為B,。

　　3.符合1-8條為A。

　　第十二條.醫(yī)院感染管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng),，減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn),，并有記錄,。

　　2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量,、安置位置,、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。

　　3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%

　　4.有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查,，有整改措施,。

　　5.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-3條為C;否則為D,。

　　2.符合1-4條為B,。

　　3.符合1-5條為A。

　　第十三條.病歷(案)管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9-CM3,，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定,。

　　2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求,。

　　3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。

　　4.有出院病案信息的查詢系統(tǒng),。

　　5.病案科(室)定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià),、指導(dǎo),，提高編碼質(zhì)量。

　　6.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類,。

　　7.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-5條為C;否則為D。

　　2.符合1-6條為B,。

　　3.符合1-7條為A,。

患者安全

　　第十四條.查對(duì)制度

　　(一)考核內(nèi)容

　　加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度,，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息,。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,，正確識(shí)別患者身份,，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份,，確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作,。完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有標(biāo)本采集,、給藥、輸血或血制品,、發(fā)放特殊飲食,、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序,。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名,。

　　2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名,、出生年月,、病歷號(hào)、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)),。

　　3.護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度(三查：操作前查,、操作時(shí)查、操作后查;七對(duì)：查對(duì)床號(hào),、查對(duì)姓名,、查對(duì)藥名、查對(duì)劑量,、查對(duì)時(shí)間,、查對(duì)濃度、查對(duì)方法)。

　　4.對(duì)急診搶救室和留觀的患者,、住院,、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清,、語(yǔ)言交流障礙等患者,，推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

　　5.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

　　6.科室有轉(zhuǎn)科交接登記,。

　　7.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程,，對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦,、新生兒,、手術(shù)、ICU,、急診,、無(wú)名、兒童,、意識(shí)不清,、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-4條為C;否則為D,。

　　2.符合1-6條為B。

　　3.符合1-7條為A,。

　　第十五條.手術(shù)安全核查制度

　　(一)考核內(nèi)容

　　強(qiáng)化手術(shù)安全核查,，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤,。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

　　2.實(shí)施“三步安全核查”,，并正確記錄,。

　　第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別,、年齡,、病案號(hào))、手術(shù)方式,、知情同意情況,、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整,、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備,、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史,、抗菌藥物皮試結(jié)果,、術(shù)前備血情況、假體,、體內(nèi)植入物,、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

　　第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份(姓名,、性別,、年齡)、手術(shù)方式,、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告,。

　　第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名,、性別、年齡),、實(shí)際手術(shù)方式,，術(shù)中用藥、輸血的核查,，清點(diǎn)手術(shù)用物,，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性,、動(dòng)靜脈通路,、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容,。

　　3.準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前,，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師,、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程,，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位,、手術(shù)名稱,、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄,。

　　4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整,。

　　5.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo),、檢查、總結(jié),、反饋,，有改進(jìn)措施。

　　6.手術(shù)核查,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-4條為C;否則為D。

　　2.符合1-5條為B,。

　　3.符合1-6條為A,。

　　第十六條.妥善處理醫(yī)療安全事件

　　(一)考核內(nèi)容

　　有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程,。

　　2.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,。

　　3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度的知曉率100%。

　　4.有指定部門統(tǒng)一收集,、核查醫(yī)療安全事件，并向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào),。

　　5.對(duì)醫(yī)療安全事件有分析,，采取防范措施。

　　6.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù),。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-4條為合格;否則為不合格,。

　　2.符合1-5條為良好。

　　3.符合1-6條為優(yōu)秀,。

診療流程

　　第十七條,、預(yù)約診療服務(wù)(可選，縣級(jí)以上醫(yī)院為必選)

　　(一)考核內(nèi)容

　　實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù),，有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范,，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù),，如電話、網(wǎng)絡(luò),、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式,。

　　2.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù),。

　　3.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程及信息化預(yù)約管理平臺(tái),。有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。

　　4.有出診醫(yī)師管理措施,，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告,。

　　5.專家門診、專科門診,、普通門診,、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。

　　6.建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù),。

　　7.有完善的出院復(fù)診患者,、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整,。

　　8.不斷提高預(yù)約就診比例,，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-6條為C;否則為D,。

　　2.符合1-7條為B,。

　　3.符合1-8條為A。

　　第十八條,、門診流程管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu),，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施,，減少就醫(yī)等待,，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序,。

　　1.有門診管理制度并落實(shí),。流程合理、有序,、連貫,、便捷。

　　2.有導(dǎo)診和咨詢服務(wù),，幫助患者及時(shí)有效就診,。

　　3.有各種便民措施。開(kāi)放節(jié)假日門診,、夜間門診,，實(shí)行無(wú)休日門診。

　　4.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性,。有縮短患者等候時(shí)間的措施,。

　　5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序，并切實(shí)落實(shí),。

　　6.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng),，實(shí)行門診分層掛號(hào)、繳費(fèi),，或科室,、診室直接掛號(hào),，自助掛號(hào)等服務(wù)。

　　7.以多種方式公開(kāi)出診信息,，并及時(shí)更新,。保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者,。

　　8.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要,，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-6條為C;否則為D,。

　　2.符合1-7條為B,。

　　3.符合1-8條為A。

　　第十九條.急診綠色通道管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　加強(qiáng)急診檢診,、分診,，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有專人負(fù)責(zé)急診檢診,、分診工作，有效分流非急危重癥患者,。

　　2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”,。

　　3.落實(shí)急會(huì)診制度,，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治,。

　　4.急診搶救登記完善,，病歷資料完整，入院,、轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科有病情交接。

　　5.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制,，保障患者優(yōu)先收住入院,，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程,，保障患者得到連貫搶救治療,，保持綠色通道暢通。

　　6.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng),，有急診與院前急救,、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接,，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息,，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-4條為C;否則為D。

　　2.符合1-5條為B,。

　　3.符合1-6條為A,。

醫(yī)院服務(wù)

　　第二十條.就診環(huán)境管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　為患者提供就診接待、引導(dǎo),、咨詢服務(wù),。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門,、住院病區(qū)等均有明顯,、易懂的標(biāo)識(shí)。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有咨詢服務(wù)臺(tái),，專人服務(wù),，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”,。

　　2.有醫(yī)院就診指南,。有醫(yī)院建筑平面圖。有清晰,、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí),。有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑,。標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符,，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí),。

　　3.有殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅,、推車等設(shè)備，有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施,，標(biāo)識(shí)醒目,。

　　4.有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù),。

　　5.有通暢無(wú)障礙的救護(hù)車通道,。

　　6.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-4條為C;否則為D,。

　　2.符合1-5條為B,。

　　3.符合1-6條為A。

　　第二十一條.保障患者的合法權(quán)益

　　(一)考核內(nèi)容

　　患者或其近親屬,、授權(quán)委托人對(duì)病情,、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利,。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù),。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí),。

　　2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬,、授權(quán)委托人進(jìn)行病情,、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí),，能提供不同的診療方案,。

　　3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

　　4.患者或近親屬,、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn),。

　　5.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn),，醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧,，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。

　　6.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo),、檢查,、總結(jié)、反饋,，有改進(jìn)措施,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-3條為C;否則為D。

　　2.符合1-5條為B,。

　　3.符合1-6條為A,。

　　第二十二條.投訴管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受,、處理投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人,，妥善處理醫(yī)療糾紛,。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有專門部門統(tǒng)一受理,、處理投訴,。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行,。

　　2.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確,，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制,。

　　3.通過(guò)各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門,、地點(diǎn),、接待時(shí)間,、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話,。

　　4.規(guī)范投訴處理程序,。有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程,。

　　5.有醫(yī)療糾紛范圍界定,、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛,。有法律顧問(wèn),、律師提供相關(guān)法律支持。

　　6.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé),。有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-4條為C;否則為D。

　　2.符合1-5條為B,。

　　3.符合1-6條為A,。

　　第二十三條.開(kāi)展多種形式的公益性活動(dòng)

　　(一)考核內(nèi)容

　　開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性活動(dòng),。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢,、健康保健等公益性活動(dòng)。

　　2.有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng),。

　　3.開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn),，對(duì)開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn),、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià),，持續(xù)改進(jìn)。

　　4.開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查,，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-3條為C;否則為D。

　　2.符合1-4條為B,。

　　3.符合1-4條為A,。

醫(yī)院管理

　　第二十四條.依法執(zhí)業(yè)

　　(一)考核內(nèi)容

　　在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī),、規(guī)章,、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格,，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定(如多點(diǎn)執(zhí)業(yè),、對(duì)口支援等)，具有執(zhí)業(yè)資格的研究生,、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師(含護(hù)理,、醫(yī)技)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè),。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度,。

　　2.創(chuàng)建周期未發(fā)生群體性,、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故,。

　　3.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定,。各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定(如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г?,，按照本人執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng),。

　　4.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師(含護(hù)理,、醫(yī)技)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè),。

　　5.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng),。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-5條為C;否則為D,。

　　第二十五條.信息管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有臨床信息系統(tǒng)(CIS),，建立基于電子病歷(EMR)的醫(yī)院信息平臺(tái),。

　　2.平臺(tái)支持醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的臨床活動(dòng)，豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),，并提供臨床咨詢,、輔助診療、輔助臨床決策,，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率,。

　　3.平臺(tái)主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng),、醫(yī)生工作站系統(tǒng),、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng),。

　　4.規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達(dá),，支持臨床文檔架構(gòu)(CDA)。

　　5.有門診預(yù)約掛號(hào)和臨床路徑管理系統(tǒng),。

　　6.信息系統(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案》有關(guān)要求,，符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-3條為C;否則為D,。

　　2.符合1-5條為B。

　　3.符合1-6條為A,。

　　第二十六條.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

　　(一)考核內(nèi)容

　　醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系,，有明確的職能主管部門負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核,。認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系,。

　　2.有貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》具體措施,。

　　3.有主管部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn),，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng),。

　　4.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制(主診負(fù)責(zé)制)、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度,，文明行醫(yī),，嚴(yán)禁推諉、拒診病人,。

　　5.不索取和非法收受患者財(cái)物,，不利用職業(yè)之便謀取不正當(dāng)利益，不收受藥企回扣,、提成,，不參加其安排、組織或支付費(fèi)用的營(yíng)業(yè)性?shī)蕵?lè)活動(dòng),。不違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳和藥品,、器械促銷，不倒賣號(hào)源,。監(jiān)督管理有成效,，無(wú)違法違規(guī)違紀(jì)案例。

　　6.有廉潔自律工作的自查和督查,，有完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案,。通過(guò)考評(píng)推動(dòng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)質(zhì)量,。

　　7.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí),、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu),、績(jī)效工資,、定期考核等直接掛鉤。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-5條為C;否則為D,。

　　2.符合1-6條為B,。

　　3.符合1-7條為A。

社會(huì)評(píng)價(jià)

　　第二十七條.收集意見(jiàn)和建議

　　(一)考核內(nèi)容

　　醫(yī)院定期收集院內(nèi),、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議,，持續(xù)改進(jìn)工作，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.有定期收集院內(nèi),、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見(jiàn)和建議的相關(guān)制度和多種渠道,。

　　2.有指定部門負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作，職責(zé)明確,。

　　3.主管部門對(duì)所收集的意見(jiàn)和建議進(jìn)行分析和反饋,，有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

　　4.持續(xù)改進(jìn)有成效,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-2條為C;否則為D,。

　　2.符合1-3條為B。

　　3.符合1-4條為A,。

　　第二十八條.開(kāi)展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)

　　(一)考核內(nèi)容

　　按照患者的服務(wù)流程,，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系,，開(kāi)展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng),。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.建立社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系并開(kāi)展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)，包括政府(衛(wèi)生主管部門)評(píng)價(jià),、人大政協(xié)評(píng)價(jià),、患者百姓評(píng)價(jià)、醫(yī)院?jiǎn)T工評(píng)價(jià),、社會(huì)輿論評(píng)價(jià),。

　　2.有指定的主管部門負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作，職責(zé)明確,。

　　3.對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋,，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

　　4.持續(xù)改進(jìn)有成效,，不斷提高滿意度,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-2條為C;否則為D。

　　2.符合1-3條為B,。

　　3.符合1-4條為A,。

參加百姓放心示范醫(yī)院活動(dòng)

　　第二十九條.參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)

　　(一)考核內(nèi)容

　　認(rèn)真遵守《全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院管理辦法》，按時(shí)參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院辦公室組織的各項(xiàng)活動(dòng),。

　　(二)考核要點(diǎn)

　　1.積極,、自覺(jué)、認(rèn)真參與全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng),，并向社會(huì)做好宣傳工作,，以便社會(huì)公眾監(jiān)督。

　　2.建立組織開(kāi)展全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院活動(dòng)的日常管理工作部門,，并設(shè)專人負(fù)責(zé),。

　　3.定期組織院內(nèi)專家對(duì)照活動(dòng)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行內(nèi)部考核,。

　　4.支持所聘專家參與全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院考核評(píng)價(jià)等工作。

　　5.及時(shí),、準(zhǔn)確,、規(guī)范地向辦公室提供活動(dòng)所要求的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)及有關(guān)信息,。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)及活動(dòng)部門負(fù)責(zé)人變更時(shí),，需及時(shí)向辦公室通報(bào)。

　　6.每年度根據(jù)辦公室統(tǒng)一安排,，進(jìn)行患者滿意度問(wèn)卷調(diào)查,、社會(huì)公示和社會(huì)評(píng)價(jià)、

　　7.醫(yī)院所屬分院如使用全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院榮譽(yù)稱號(hào),，應(yīng)向辦公室申報(bào)備案,。

　　8.醫(yī)院應(yīng)建立自己獨(dú)立的網(wǎng)站，并與全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院大講堂進(jìn)行鏈接,。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1-6條為C;否則為D,。

　　2.符合1-7條為B。

　　3.符合1-8條為A,。

　　第三十.參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作

　　(一)考核內(nèi)容

　　1.按時(shí)限參加第五周期網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作,。

　　2.網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)中，所有季度和年度數(shù)據(jù)不能缺項(xiàng),。

　　3.網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)規(guī)范真實(shí)(病案首頁(yè)信息和報(bào)表信息),。

　　(三)評(píng)價(jià)說(shuō)明

　　1.符合1條為C;否則為D。

　　2.符合1-2條為B,。

　　3.符合1-3條為A,。