在日常生活中我們經(jīng)常會碰到出血病證,，例如無明顯誘因或不小心碰撞硬物后皮膚出現(xiàn)大片紫斑,、牙齦出血、鼻出血,、咯血,、嘔血、便血,、尿血,。這些出血癥狀提示內(nèi)在器官和血液系統(tǒng)病變存在。引起出血的疾病可輕可重,，所以根據(jù)出血及伴隨癥狀判斷病因,，及時治療就顯得尤為重要。

　　一　皮膚粘膜出血辨病

　　皮膚粘膜出血是以皮膚粘膜的廣泛或局限性出血，或受傷后出血不止為臨床特征,。出血如為帽針頭大,，直徑在2mm以內(nèi)者稱為出血點，3～5mm大者稱為紫癜,，大于5mm者稱為瘀斑,。局部隆起或有波動感者則為血腫。皮膚粘膜出血是因機體的止血與凝血機理障礙所引起,。

　　1.皮膚粘膜出血原因

　　(1)血管外因素　我們在日常生活中一般都有這樣的經(jīng)驗,，面部外傷時眼睛周圍較其他部位容易青紫;老年人碰撞硬物后較年輕人更易出現(xiàn)青紫現(xiàn)象。這是因為止血過程的完成受到血管周圍組織的影響,。如果出血面對堅韌的組織,，由于組織壓力，一般易于止血,。血管周圍組織變性,、萎縮和松馳，則支撐力量薄弱,，易發(fā)生出血,。由于眼睛周圍組織松馳，老年人較年輕人組織松馳,，所以眼睛周圍較面部其余組織,，老年人較年輕人受外傷后容易出現(xiàn)青紫。

　　(2)血管因素　正常人小血管損傷后血管立即反射性收縮,，局部血流變慢,，促進止血。血管因素所致出血可見于過敏性紫癜,，由于感染,、維生素C缺乏，化學因素所致的癥狀性非血小板減少性紫癜,，遺傳性出血性毛細血管擴張癥,。血管因素所致出血的臨床表現(xiàn)是出血點、紫癜,、瘀斑等,，很少有血腫，毛細血管脆性試驗陽性,，但出凝血時間正常,。

　　(3)血小板因素　血小板在止血過程中有很重要的作用。聚集在損傷部位的血小板在止血栓子的形成中起重要作用,。血小板因素所致出血性疾病在臨床上較常見,。主要表現(xiàn)為紫癜,。血小板減少或血小板功能缺陷均易致出血。實驗室檢查出血時間延長,、血塊回縮不良,、血小板減少。

　　(4)凝血因素　此類出血性疾病比較少見,，病因多為先天性,、少數(shù)為獲得性(主要由肝病引起)。出血的表現(xiàn)以外傷后深部組織出血與血腫形成,，或發(fā)生非損傷性關節(jié)腔積血為特征,。病人常在輕傷后出血停止幾小時后又再次出血，持續(xù)時間長,，止血后易復發(fā),。例如血友病。

　　2.皮膚粘膜出血伴隨癥狀辨病

　　(1)輕微創(chuàng)傷后出血不止　易皮膚粘膜出血,，伴有輕微創(chuàng)傷(如拔牙)后出血不止,，應注意血友病、血小板減少,、血小板功能異常,。

　　(2)伴關節(jié)痛,、腹痛,、血尿　對稱性紫癜伴關節(jié)痛、腹痛,、血尿者,，常為過敏性紫癜。

　　(3)伴牙齦出血,、血尿,、血便　泛發(fā)性皮膚出血點、紫癜,、瘀斑,，伴牙齦出血、血尿,、血便者,，提示為血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血,。

　　(4)伴黃疸　紫癜伴黃疸者,，提示肝功能不全導致凝血障礙。

　　通過以上討論,，我們知道皮膚粘膜出血時,，雖然依靠癥狀能大致判斷病變,，但血液學檢查是確診依據(jù)。所以上醫(yī)院血液科檢查是必要的,。

　　二　咯血辨病

　　咯血是指喉部以下的呼吸器官出血,，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出?？┭坝泻聿堪W感,、胸悶感、咳嗽等,，咯出的血顏色鮮紅,，血中混有泡沫痰，無柏油樣便,，出血后痰中常帶血,。從咯血這些癥狀足以與口腔、咽,、鼻出血鑒別,。口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶,，鼻腔出血多從前鼻孔流出,，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶。大量咯血時還須與嘔血相鑒別,。嘔血時上腹部不適,，惡心、嘔吐,，出血方式為嘔出,，可為噴射狀，血的顏色為棕黑色或暗紅色,，有時鮮紅色,，血中混有食物殘渣、胃液,，可有柏油樣便,。

　　1.咯血發(fā)病原因

　　(1)支氣管疾病　常見于支氣管擴張、慢性支氣管炎,、支氣管內(nèi)膜結核,、支氣管癌等。出血主要由于支氣管粘膜或病灶毛細血管滲透壓增高或粘膜下血管破裂引起,。

　　(2)肺部疾病　常見的有肺結核,、肺炎、肺膿腫等,。較少見的有肺瘀血,、肺梗塞,、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、肺囊腫,、肺真菌病,、肺吸蟲病。肺結核是最常見的咯血原因之一,。

　　(3)心血管疾病　較常見的是二尖瓣狹窄所致的咯血,。由于肺瘀血所致者常表現(xiàn)為小量咯血。由于支氣管粘膜下層靜脈曲張破裂所致者出血量較大,。某些先天性心臟病如房間隔缺損,、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓時也可發(fā)生咯血。

　　(4)其他　血液病(如血小板減少性紫癜,、白血病,、血友病等);急性傳染病(如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱);結締組織病(如結節(jié)性多動脈炎);子宮內(nèi)膜異位癥等,。

　　2.咯血伴隨癥狀辨病

　　(1)伴發(fā)熱　咯血伴發(fā)熱可見于肺結核,、肺炎、肺膿腫,、肺出血型鉤端螺旋體病,、流行性出血熱、支氣管癌等,。

　　(2)伴胸痛　咯血伴胸痛可見于大葉性肺炎,、肺梗塞、肺結核,、支氣管癌等,。

　　(3)伴嗆咳　咯血伴嗆咳，可見于支氣管癌,、肺炎支原體肺炎。

　　(4)伴皮膚粘膜出血　咯血伴皮膚粘膜出血,，須注意鉤端螺旋體病,，流行性出血熱、血液病,、結締組織病等,。

　　(5)伴黃疸　咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎,、肺梗塞,。三　嘔血辨病

　　嘔血是指患者嘔吐血液，多為棕黑色或暗紅色,，夾有食物殘渣和胃液,，伴上腹部不適,。惡心、嘔吐,、柏油樣便,。是由于上消化道(食管、胃,、十二指腸,、胃空腸吻合術后的空腸、胰腺,、膽道)急性出血所致,。但也可見于某些全身性疾病。

　　1.嘔血發(fā)病原因

　　(1)食道疾病　食道靜脈曲張破裂,、食管炎,、食道憩室炎、食管癌,、食管異物,、食管裂孔疝、食管外傷等均可致嘔血,。食管靜脈曲張破裂出血較嚴重,。食管異物刺穿主動脈可引起致命的出血。

　　(2)胃十二指腸疾病　消化性潰瘍,。急性糜爛性胃炎,，應激性潰瘍、胃癌,、胃粘膜脫垂癥,、胃動脈硬化等常可致嘔血,。出血以十二指腸球部潰瘍最重,，應激性潰瘍和胃動脈硬化出血也較嚴重。

　　(3)肝膽疾病　如肝硬化食管與胃底靜脈曲張破裂,、急性出血性膽管炎,、壺腹癌等。

　　(4)胰腺疾病　如胰腺癌,。

　　(5)血液病　白血病,、血小板減少性紫癜、血友病,、何杰金病,、真性紅細胞增多癥、遺傳性出血性毛細血管擴張癥等,。

　　(6)其他原因　尿毒癥,、結節(jié)性多動脈炎,、血管瘤、抗凝劑治療過量,。

　　2.嘔血伴隨癥狀辨病

　　(1)伴黃疸　嘔血伴黃疸者可見于肝硬化,、出血性膽管炎、鉤端螺旋體病,、重型肝炎,、壺腹癌。

　　(2)伴肝掌,、蜘蛛痣　嘔血伴肝掌,、蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張者,，提示肝硬化食管或胃底靜脈曲張破裂出血,。

　　(3)伴皮膚粘膜血管瘤或毛細血管擴張　提示可能為上消化道血管瘤或遺傳性出血性毛細血管擴張癥所致出血。

　　(4)伴皮膚粘膜出血　須注意血液病,、敗血癥,、鉤端螺旋體病、重型肝炎,、尿毒癥,。

　　(5)在急重病后嘔血　在休克、腦血管意外,、大面積燒傷,、敗血癥、顱腦外傷后發(fā)生嘔血應考慮應激性潰瘍,。

　　(6)伴左鎖骨上窩淋巴結腫大　須考慮胃癌與胰腺癌,。

　　(7)伴寒戰(zhàn)、高熱　須注意急性膽管炎,、鉤端螺旋體病,、敗血癥。

　　總之,，嘔血的病因很多,，但主要的是三大原因①消化性潰瘍②食道或胃底靜脈曲張破裂出血③急性胃粘膜出血。在確定嘔血之前必須除外口腔,、咽、喉,、鼻出血以及咯血,。嘔血時患者多先有惡心，然后嘔血,，繼而出現(xiàn)黑便,。嘔出血液的性狀主要取決于出血量及在胃內(nèi)的停留時間,。如出血量較少而在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物呈咖啡殘渣樣棕黑色,。如出血量較多而在胃內(nèi)停留時間較短,，嘔吐物呈鮮紅色或暗紅色。上消化道出血量失血量不大(少于800～1000ml)時,，患者可以有嘔血與黑便,，皮膚蒼白厥冷、頭暈,、乏力,、出汗、脈快,、心悸等急性失血性貧血癥狀,。如出血量大，除上述癥狀外還出現(xiàn)脈搏細弱,、呼吸加快,，血壓下降與休克等急性周圍循環(huán)功能不全癥狀。因此當臨床上出現(xiàn)嘔血時,，應及時至醫(yī)院就診,，采取措施，控制出血,。

　　四　便血辨病

　　消化道出血時,，血從肛門排出，色鮮紅,、暗紅或柏油樣黑色,、或糞便帶血，稱為便血,。

　　1.便血發(fā)病原因

　　(1)上消化道疾病　凡是能引起嘔血的上消化道疾病包括食管疾病,、胃十二指腸疾病均能引起便血，詳見嘔血,。

　　(2)小腸疾病　腸結核,、局限性腸炎、小腸腫瘤,、小腸血管瘤,、血性出血性壞死性腸炎。

　　(3)結腸疾病　急性細菌性痢疾,、阿米巴性痢疾,、慢性非特異性結腸炎、結腸癌、結腸息肉,、結腸血吸蟲病等均可引起便血,。

　　(4)直腸疾病　直腸損傷、非特異性直腸炎,、直腸癌,。

　　(5)肛管疾病　痔、肛裂,、肛瘺等可引起便血,。

　　(6)傳染病與寄生蟲病　流行性出血熱、重型肝炎,、傷寒與副傷寒,、鉤端螺旋體病、敗血癥,、鉤蟲病等,。

　　(7)血液病　白血病、血小板減少性紫癜,、過敏性紫癜,、血友病，遺傳性出血性毛細血管擴張癥亦可引起便血,。

　　(8)維生素缺乏癥　維生素C缺乏癥,、維生素K缺乏癥。

　　2.便血顏色辨病

　　(1)暗紅色或柏油樣便　所謂柏油便是指大便色黑而表面光澤,，如柏油一樣,。暗紅色血便或柏油便提示食道、胃,、十二指腸等上消化道疾病引起出血,。其便血顏色呈暗紅或柏油便是因為紅細胞破壞后形成的硫化鐵。

　　(2)暗紅或鮮紅色血便　提示下消化道出血,。當小腸出血量多,，排出較快時，則便血呈暗紅色,、甚至呈較鮮紅的稀便,。結腸、直腸,、肛管疾病,，由于血液停留于腸內(nèi)時間較短，往往排出鮮紅色或較鮮紅的血便,。

　　3.便血的季節(jié)辨病

　　(1)夏秋便血　夏秋季節(jié)突然便血多見于傷寒和副傷寒,。

　　(2)秋末春初便血　秋末春初便血伴胃脘刺痛、灼痛,、惡心,、嘔吐多見于消化性潰瘍出血。

　　4.便血年齡辨病

　　(1)兒童少年便血　多見于腸套疊,、直腸息肉,、MeCkel憩室炎與潰瘍。急性出血性壞死性腸炎,、鉤蟲病等,。

　　(2)青壯年便血　應多注意消化性潰瘍、腸結核,、局限性腸炎,、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結腸炎,。

　　(3)中老年便血　應考慮結腸或直腸癌,、肝硬化、胃癌,、缺血性結腸炎,。

　　5.便血伴隨癥狀辨病

　　(1)伴發(fā)熱　便血伴發(fā)熱(應注意急性傳染病、惡性腸腫瘤,、急性出血性壞死性腸炎,、局限性腸炎)。

　　(2)伴急性腹痛　可見于急性膽管炎,、膈疝,、急性出血性壞死性腸炎、腸套疊等,。

　　(3)伴皮膚粘膜出血　應注意血液病,、敗血癥、鉤端螺旋體病,、重型肝炎,、尿毒癥。

　　(4)便后滴血　便血量少,、血色鮮紅,、在便后滴下或射出，提示為直腸肛管疾病,。

　　(5)伴慢性腹痛　便血伴慢性腹痛,，但出血后疼痛減輕者常見于消化性潰瘍;便血后疼痛無減輕者常見于胃癌。

　　(6)伴里急后重　所謂里急后重是指便意急迫,，但入廁后解不痛快之感,。便血伴里急后重多見于痢疾、直腸炎、直腸癌等,。

　　總之,，便血對消化道出血反映是靈敏的。一般認為上消化道出血量在50ml以上即可出現(xiàn)黑便,。所以對于患有消化性潰瘍,、血液病及處于癌癥高發(fā)年齡的中老年患者，觀察便血具有重要意義,。

　　五　尿血辨病

　　正常人尿液為淡黃色,、清徹透明的液體。尿中無紅細胞或偶見個別紅細胞,。如離心沉淀后的尿液,、鏡檢下每高倍視野有紅細胞2個以上，可稱為血尿,。血尿輕者尿色正?；蚱S，重癥者尿呈洗肉水樣甚至血色,，稱為肉眼血尿,。尿中經(jīng)常出現(xiàn)紅細胞，即使是微量也應加以注意,，因為血尿是泌尿系統(tǒng)及其鄰近器官或全身疾病的一個信號,。

　　引起血尿的原因很多，臨床上發(fā)生血尿時要做大量實驗室檢查才能診斷病因,。對于患者,，根據(jù)血尿的顏色、性狀,、伴隨癥狀以及出血先后,，初步判斷病變性質(zhì)，及時就診顯得尤為重要,。

　　1.出血的先后辨病

　　(1)尿初血尿　前段尿中含有血液,，以后變得清晰，提示血液來自尿道,。尿道口滴血則血來自前尿道,。

　　(2)終末血尿　排尿開始時清晰，結束時尿血,，提示血液來自膀胱頸部和三角區(qū),、后尿道或前列腺。

　　(3)全程血尿　一次排尿從始至終都見血尿,，提示血液來自腎臟,、輸尿管或膀胱內(nèi)彌漫性出血,。

　　2.血尿顏色辨病

　　(1)淡紅、鮮紅血尿　血尿呈洗肉水色乃至鮮紅色,，靜置后容器底出現(xiàn)一層紅色沉淀,，提示出血部位較低，有可能在膀胱,。

　　(2)紅葡萄酒色,、醬油色血尿　是由于紅細胞溶血引起?？梢娪诩毙阅I炎、急性黃疸型肝炎,、腎臟擠壓傷,、大面積燒傷、溶血性貧血,、錯型輸血,、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、蠶豆病等,。

　　3.據(jù)血尿中血塊形狀辨病

　　(1)條索狀或細絲狀　血尿中如混有血塊,，呈條索狀或細絲狀，提示出血部位可能在腎臟或輸尿管,。

　　(2)圓球狀　血尿中混的血塊呈圓球狀,，提示血來自膀胱。

　　4.據(jù)血尿年齡辨病

　　(1)小兒尿血　以腎小球腎炎最常見,，可伴水腫,、高血壓、蛋白尿,、管型尿,。

　　(2)青少年及中年人尿血　以感染(女性尤多)、結石,、損傷,、結核、腎炎,、異物多見,。

　　(3)老年人尿血　以腫瘤、前列腺增生多見,。

　　5.尿血伴隨癥狀辨病

　　(1)伴腰部脹痛或一側腹部絞痛　以腎,、輸尿管結石可能性最大。亦可見于干酪樣物質(zhì),、血凝塊等尿路梗阻,。

　　(2)伴尿頻,、尿急、尿痛　尿血伴尿頻,、尿急,、尿痛，腰腹部隱痛不適多為泌尿系統(tǒng)感染或結核,。

　　(3)伴高血壓　可見于急慢性腎小球腎炎,，急進型高血壓病、先天性多囊腎,、腎動脈栓塞,、結節(jié)性多動脈炎。

　　(4)伴皮膚粘膜出血　可見于血友病,、白血病,、血小板減少性紫癜等血液病。尿血不過是全身出血的一部分,。

　　(5)伴發(fā)熱,、關節(jié)腫痛、皮膚損害　血尿伴發(fā)熱,、關節(jié)腫痛,、皮膚損害、多臟器損傷時可能為結締組織病(如全身性紅斑狼瘡,、結節(jié)性多動脈炎等),。

　　(6)伴排尿不暢、小便滴瀝不盡　血尿伴排尿不暢,、費力和小便滴瀝不盡,，在老年男性多為前列腺肥大，在中年男性則要考慮尿道狹窄,、尿道結石或膀胱腫瘤,。

　　(7)劇烈運動或強體力勞動后血尿　對于這種情況應考慮腎下垂、泌尿系結石或者運動性血尿的可能(在男性多為結石或運動性血尿,、在女性多為腎下垂或結石),。

　　(8)無痛性血尿　中老年人出現(xiàn)無痛性血尿，或者說沒有任何癥狀出現(xiàn)的血尿是泌尿系統(tǒng)腫瘤的重要信號,。

　　值得注意的是,，尿液變?yōu)榧t色并不都是血尿，它還可能是因為服用藥物或其他原因引起,，例如服用瀉藥酚酞,、抗結核藥利福平，止痢藥痢特靈以及驅(qū)蟲藥山道年等藥物都會使尿液變紅,。其次,，由膀胱癌,、腎癌引起的血尿因其是無痛性血尿且血尿可時有時無，所以許多病人放松警惕,，以致延誤診斷和治療時機,，導致癌癥進入晚期。所以中老年人如出現(xiàn)無痛性血尿時,，應及時去醫(yī)院作進一步檢查,，明確診斷，盡早治療,。

　　六　鼻出血辨病

　　鼻出血在醫(yī)學中稱為鼻衄,，在每個人的生活中或多或少都會有鼻衄。大量鼻衄可發(fā)生休克,，如不及時控制,，可危及生命，反復鼻衄可引起貧血,，少量出血一般對身體無害，但有時少量鼻衄也可能隱伏著如鼻咽癌那樣的危險疾病,。

　　1.單,、雙側鼻衄辨病

　　(1)單側鼻衄　一側鼻孔出血，見于外傷,、鼻腔感染,、局部血管損傷、鼻咽癌,、鼻中隔偏曲,。

　　(2)雙側鼻衄　多由全身性疾病引起，如某些發(fā)熱性傳染病(流行性出血熱,，傷寒等),、血液系統(tǒng)疾病(血小板減少性紫癜、再障性貧血,、白血病,、血友病)、高血壓,、肝脾疾患,，維生素C或K缺乏等。

　　2.不同年齡鼻衄辨病

　　(1)小兒　小兒一側鼻孔流膿血涕,，且有惡臭,，要考慮到鼻腔異物。因某些小兒有將黃豆,、花生米,、鈕扣等異物納入鼻腔的習慣,。

　　(2)青年期　青春期女性周期性鼻衄，應考慮到子宮內(nèi)膜異位癥,，即中醫(yī)的倒經(jīng)(月經(jīng)表現(xiàn)為鼻流血形式),。青年期大量鼻衄，要慮及鼻咽纖維瘤,。

　　(3)中年以上　中年以上鼻衄,，不能忘記鼻咽癌。

　　(4)老年人　老年人的鼻衄多與動脈硬化和高血壓有關,。老年人在血壓急速升高時會發(fā)生鼻衄,，可視為發(fā)生腦血管意外(中風)的信號。

　　鼻衄在日常生活中正因為其常見,，所以往往未引起人們的重視,。對于出血不止的鼻衄，人們往往因出血太多而會去醫(yī)院就診,。而對于出血不多或鼻涕中帶血絲者,，人們往往會簡單地以為“上火”，而不予理睬,，或自服清熱祛火藥,。其實對于血性鼻涕尤其要警惕鼻咽癌的可能性。鼻咽癌是我國常見的癌癥之一,。華人罹患鼻咽癌的機會是白人的5倍,。此病多發(fā)生于成年人，其發(fā)病原因與遺傳,、病毒,、環(huán)境等因素有關。鼻咽癌早期癥狀為：吸涕帶血或擤鼻涕出血,，特別是早晨起床第一次鼻涕中帶血絲或小血塊,，頸側腫塊、耳鳴,、聽力減退,、頭痛。所以當發(fā)生血性鼻涕,，應盡早做鼻咽部檢查,，以明確診斷。