小兒機(jī)體局部的望診包括皮膚、頭形,、囟門,、眼睛、鼻,、口腔,、指紋、胸部等,。觀察小兒機(jī)體局變可以及早發(fā)現(xiàn)小兒發(fā)育異常情況和某些局部病變,。因此具有重要意義,。

　　一　皮膚粘膜異常辨病

　　小兒肌膚嬌嫩、反應(yīng)靈敏,、臟腑的病證較成人更易表現(xiàn)于外,。正常小兒皮膚嬌嫩、紋理細(xì)致,、紅潤光澤,、彈性好，若皮膚異常時(shí)則應(yīng)注意疾病的發(fā)生,。常見皮膚粘膜異常及辨病如下：

　　1.青紫辨病

　　青紫是指皮膚粘膜略顯綠色或藍(lán)色,。檢查青紫應(yīng)在自然光下進(jìn)行。在皮膚薄,，色素沉著少和毛細(xì)血管豐富的地方,，如甲床、耳輪,、鼻尖,、口唇、舌,、口腔粘膜等處,，青紫易于顯現(xiàn)。

　　(1)新生兒及不足月嬰兒青紫辨病　青紫呈陣發(fā)性,，喂奶后發(fā)生或伴呼吸暫停,、無力者多見于未足月分娩兒。喂奶當(dāng)時(shí)發(fā)作,，見于氣管食管瘺,、先天性膈疝、鼻后孔閉鎖等,。安靜時(shí)青紫,、哭后好轉(zhuǎn)見于小頜巨舌畸形綜合征。

　　經(jīng)胎盤輸血的嬰兒,，出現(xiàn)青紫可為新生兒紅細(xì)胞增多癥,，青紫大多持續(xù)2周左右，然后消失,。

　　青紫呈局限性,，見于分娩時(shí)局部受壓，可漸消失,。局部受凍至小動(dòng)脈收縮出現(xiàn)的青紫,、保暖后恢復(fù);青紫上肢重而下肢輕,，為大血管錯(cuò)位伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的特征,。僅下肢青紫而上肢不青紫見于主動(dòng)脈縮窄伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

　　(2)嬰兒青紫辨病　持續(xù)性青紫，主要應(yīng)考慮青紫型先天性心臟病,，如法洛四聯(lián)癥,、肺動(dòng)脈狹窄、法洛三聯(lián)癥,、完全性肺靜脈異位引流,、永存動(dòng)脈干、右室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄,。

　　青紫突然發(fā)生,，不伴呼吸困難，見于后天性高鐵血紅蛋白血癥,。青紫伴聲嘶及吸氣性呼吸困難,，見于喉痙攣，喉異物,。

　　青紫呈進(jìn)行性伴聲嘶,，見于急性或過敏性喉炎、白喉,、咽后壁膿腫等;進(jìn)行性青紫,、呼吸困難而無心臟病者，見于肺炎,、氣胸,、膿胸。

　　(3)兒童青紫辨病　持續(xù)性青紫伴手指末端顯著增大,，見于青紫型先天性心臟病及艾森曼格綜合征,。

　　青紫伴呼吸困難應(yīng)考慮哮喘，慢性肺疾病如肺纖維化以及各種原因引起的心力衰竭,。

　　青紫突然發(fā)作可能為后天性高鐵血紅蛋白血癥,、各種原因的中毒、休克及少見的血紫質(zhì)病,。

　　青紫呈局限性,，見于上腔靜脈阻塞綜合征。

　　總之,，青紫是由于各種原因?qū)е氯毖?、毛?xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白量達(dá)到一定水平(5g/Dl)，即出現(xiàn)青紫,。因此當(dāng)青紫發(fā)生時(shí),，應(yīng)警惕心肺疾病致缺氧，應(yīng)及時(shí)就診,。

　　2.黃疸辨病

　　黃疸是一種常見的癥狀,，是指皮膚,、粘膜、白眼球等處因膽紅素沉著而呈現(xiàn)黃染,。常提示膽紅素增高,。黃疸的檢查必須在良好光線下進(jìn)行，變色光下極易漏診,。以下就真假黃疸的區(qū)分及黃疸伴隨癥狀辨病進(jìn)行討論,。

　　(1)真假黃疸的區(qū)分　血清膽紅素增高所致的白眼球、皮膚,、粘膜黃染稱真性黃疸;血清膽紅素不增高,，而由其他原因所致的皮膚、粘膜黃染稱假性黃疸,。長期大量攝食含胡蘿卜素豐富的胡蘿卜,、西紅柿、南瓜,、菠菜,、柑橘等，手(足)掌,、額部,、鼻翼等處皮膚可出現(xiàn)黃染。有胡蘿卜素代謝障礙的其他全身性疾病患者更明顯,。哺乳母親大量食用以上食物,，其嬰兒亦可發(fā)生假性黃疸。此外口服大量阿的平和苦味酸鹽也可出現(xiàn)假性黃疸,，這時(shí)甚至白眼球也可以發(fā)生黃染,。但到醫(yī)院檢查，血膽紅素不增高,。

　　(2)黃疸伴隨癥狀辨病　患兒反復(fù)出現(xiàn)黃疸,，尿色呈葡萄酒色，貧血,、脾大,，應(yīng)考慮溶血性貧血。

　　黃疸伴發(fā)熱,、肝腫大,、觸痛、厭食,、腹瀉,，應(yīng)考慮肝炎性黃疸。

　　黃疸伴膽絞痛,、發(fā)熱,、便(嘔)蛔蟲者,，可能為膽道蛔蟲伴感染。

　　(3)黃疸顏色辨病　黃疸呈檸檬和淡黃色多為溶血性和家族性非溶血性黃疸,。多為間接膽紅素增高所致。

　　黃疸呈暗黃或黃綠色,、搔癢常較明顯,，見于阻塞性或肝炎性黃疸，多為直接膽紅素增高所致,。

　　總之,，當(dāng)黃疸發(fā)生時(shí)，應(yīng)注意黃疸的顏色,、伴隨癥狀,，與飲食的關(guān)系，以便將生理性黃疸和病理性黃疸區(qū)分開來,，并據(jù)黃疸時(shí)的伴隨癥狀判別黃疸的病機(jī),，以利于臨床應(yīng)用，藥物治療,。

　　3.皮膚粘膜出血辨病

　　皮膚粘膜出血是指皮膚粘膜的廣泛或局限性出血,。出血常形成紅色或暗紅色的斑，壓之不褪色,。出血如為針帽大,，直徑在2mm以內(nèi)者，稱出血點(diǎn);3～5mm大者,，稱紫癜;大于5mm者稱瘀斑,。它常提示機(jī)體有出血傾向。

　　(1)發(fā)病年齡辨病　發(fā)病年齡較早的皮膚粘膜出血應(yīng)考慮遺傳性出血性疾病,，如巨大血小板病,、血小板無力癥，貯存池病和原發(fā)性釋放缺陷,。皮膚粘膜出血發(fā)病年齡較晚應(yīng)考慮獲得性出血性疾病,，如獲得性血管性假性血友病、聚集障礙,、釋放障礙(白血病,、尿毒癥等)。

　　(2)發(fā)病性別辨病　例如血友病幾乎為男孩子罹患,。

　　(3)發(fā)病誘因辨病　感染常是引起特發(fā)性血小板減少性紫癜的重要誘因,。

　　過敏性紫癜可能與食物過敏、細(xì)菌或寄生蟲感染有關(guān),。

　　接觸某些藥物及服用某些藥物可引起血小板量和質(zhì)的改變,。

　　嚴(yán)重感染后突然發(fā)生的嚴(yán)重出血,，要考慮彌散性血管內(nèi)凝血。

　　(4)出血部位,、性質(zhì),、程度辨病　皮膚粘膜出血呈離心性分布，且突出表現(xiàn)為雙下肢及臀部對稱性紫癜,，伴有過敏性皮疹和血管神經(jīng)性水腫者應(yīng)考慮過敏性紫癜,。

　　不規(guī)則分布的瘀斑且以針尖大細(xì)小出血點(diǎn)為主者多見于血小板病變。

　　皮下血腫,、關(guān)節(jié)內(nèi)出血,、皮膚粘膜輕微傷而持續(xù)滲血多者見于血友病。

　　粘膜毛囊周圍和骨膜下出血多見于壞血病,。

　　部位較恒定的小出血點(diǎn)多見于毛細(xì)血管病變,。

　　顏面(特別是唇舌)或手足點(diǎn)狀成簇并聚合成紅色斑片狀的毛細(xì)血管擴(kuò)張，可能為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,。

　　總之,，當(dāng)皮膚粘膜出血發(fā)生時(shí)，為提示出凝血機(jī)制發(fā)生異常,，由于不同年齡,、不同性別的小兒，其出血發(fā)病原因不同,，出血部位,、程度不同，所主疾病亦會(huì)不同,。所以當(dāng)小兒皮膚粘膜出血時(shí),，應(yīng)仔細(xì)觀察，辨清出血的大致原因,，及時(shí)就診,。

　　4.皮疹辨病

　　皮疹是兒科疾病的常見體癥，根據(jù)不同疾病的前驅(qū)表現(xiàn),，皮疹形態(tài),、分布、出疹和退疹演變過程均不相同,，分析皮疹的特征,，有助于對原發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷。

　　(1)皮診前驅(qū)期表現(xiàn)辨病　麻疹前驅(qū)期3～4天,，發(fā)熱,、結(jié)合膜炎、鼻炎、咳嗽,。

　　風(fēng)疹無前驅(qū)期,，出疹前只有淋巴結(jié)腫大。

　　幼兒急疹前驅(qū)期3～4天,，高熱,、激惹、發(fā)熱驟退時(shí)立即出疹,。

　　猩紅熱前驅(qū)期12小時(shí),，發(fā)熱、咽痛,、嘔吐,。

　　流行性腦脊髓膜炎前驅(qū)期24小時(shí),，發(fā)熱,、嘔吐、激惹,、頭痛,。

　　腸道病毒感染前驅(qū)期3～4天，低熱,。

　　皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征前驅(qū)期4～6天,，發(fā)熱、咽痛,、淋巴結(jié)腫大,。

　　(2)皮疹特征辨病　皮疹的特征應(yīng)注意檢查皮疹的形態(tài)、分布,、大小,、數(shù)量、顏色,、堅(jiān)實(shí)度等,，并注意觀察出疹和退疹的演變過程。

　　疹色紅棕,，先出現(xiàn)于面,、頸，以后向下發(fā)展出現(xiàn)于軀干,、四肢,，出疹后3天，面,、頸,、軀干皮疹常較融合，而下肢較分散,，5～6月皮疹消退,，棕色素沉著,、糠麩樣脫屑、而手腳不脫屑,。若出現(xiàn)以上表現(xiàn)應(yīng)考慮麻疹,。

　　猩紅熱皮疹呈針尖樣尖狀紅疹，成片分布,，壓之退色,。皮疹先出現(xiàn)于肢體屈側(cè)，24小時(shí)內(nèi)迅速分布于全身,，前額,、頰部潮紅，環(huán)口蒼白圈,、頸,、腋、腹股溝,、胭窩部皮膚皺褶處皮疹連成紅色線紋,，退疹后大片脫皮，包括手掌,、足底也脫皮,。

　　流行性腦脊髓膜炎先出現(xiàn)前驅(qū)疹，呈紅色斑丘疹,，以后轉(zhuǎn)變成瘀點(diǎn),，瘀斑，分布不規(guī)則,。

　　腸道病毒感染皮疹為紅色斑丘疹,，全身分散分布，無色素沉著,，也不脫屑,。

　　皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征全身分布斑疹丘疹，分散而不融合,，手掌,、足底紅腫，唇,、口腔粘膜,、舌、結(jié)合膜干燥潮紅,，數(shù)天至數(shù)周后脫屑,。

　　(3)伴隨特異癥狀辨病　麻疹病人可伴有粘膜斑，即口腔頰粘膜處有成片呈黃白色細(xì)沙粒樣小白點(diǎn)。周圍呈紅暈,。

　　風(fēng)疹病人常有耳后,、枕部淋巴結(jié)長大。

　　猩紅熱患兒常有舌起粗大紅刺狀如楊梅,，滲出性或膿性扁桃體炎,。

　　流行性腦脊髓膜炎患兒有頭痛、惡心,、噴射狀嘔吐,。

　　總之，皮疹的出現(xiàn)多是局部或全身感染的信號(hào),。通過對出疹前驅(qū)癥狀,、皮疹的特點(diǎn)、出疹伴隨癥狀等的綜合觀察,，可大致判別出疹的病因,。但是，由于出疹多與感染有關(guān),，所以當(dāng)小兒皮疹時(shí),，應(yīng)及時(shí)就診,，不應(yīng)拖延病情,。

　　二　頭形、囟門辨病

　　頭形和囟門是反映腦和顱骨發(fā)育程度的一個(gè)指標(biāo),。頭形過大過小,，不合年齡標(biāo)準(zhǔn)，都是疾病的表現(xiàn),。而囟門早閉,、晚閉以及囟門突出、凹陷亦多為病態(tài)表現(xiàn),。

　　1.

　　(1)正常頭圍　用軟卷尺自雙眉上最突出處,，經(jīng)過枕后結(jié)節(jié)繞頭一圈的長度，即為頭圍,。新生兒頭圍平均為34厘米,。隨著腦的發(fā)育，前半年增長8厘米,，后半年增長4厘米,，周歲時(shí)約46厘米。第二年增長2厘米,，約為48厘米,。5周歲時(shí)約為50厘米，已逐漸接近成年人。

　　(2)頭形異常辨病　頭顱的大小異?；蚧慰沙梢恍┘膊〉牡湫腕w癥,，臨床常見者如下：

　　①小顱　頭圍小于同年齡,、性別平均值的2.5標(biāo)準(zhǔn)差,。由于小兒囟門早閉所致，大腦發(fā)育差,，故智力低下,。

　　②尖顱　頭頂部尖突高起,，與顏面造成比例異常,。見于先天性疾患尖顱并指(趾)畸形。

　?、鄯斤B　前額左右突出,，頭頂平坦呈方形。見于小兒佝僂病及先天性梅毒,。

　?、芫揎B　頭圍和腦量超過同年齡、性別平均值的2.5標(biāo)準(zhǔn)差,，新生兒大于36～37厘米,，額、頂,、顳及枕后突出膨大呈圓形,，對比之下顏面很小。因?yàn)轱B內(nèi)壓增高,，壓迫眼球,，形成雙目下視、白睛外露的特殊表情,，稱為“落目現(xiàn)象”,，見于腦積水。

　　2.囟門辨病

　　囟門有前囟和囟后,。后囟是頂骨和枕骨之間形成的三角形間隙,，前囟是額骨和頂骨之間形成的菱形間隙。

　　(1)囟門的測量方法及囟門正常值　囟門的測量方法以對邊中點(diǎn)連線為準(zhǔn),，而不用對角之間的距離,。因?yàn)槟承┬侯~縫開得較長，不易表示,。

　　后囟在生后2～4個(gè)月內(nèi)閉合(約25%于初生時(shí)已閉),。前囟在出生時(shí)對邊距離為2.5厘米,。12～18個(gè)月關(guān)閉。顱骨縫一般在生后3～4個(gè)月閉合,。

　　(2)囟門早閉辨病　正常小兒前囟在出生后12～18個(gè)月關(guān)閉,，若前囟關(guān)閉提前，且頭圍小于同年齡,、同性別小兒,，應(yīng)考慮小頭畸形。

　　(3)囟門關(guān)閉延遲辨病　影響小兒生長發(fā)育和骨骼系統(tǒng)代謝的因素均可導(dǎo)致囟門閉合延遲,。常見原因有：

　?、儇E病　維生素D缺乏性佝僂病、家族性低磷性抗維生素D佝僂病,、維生素D依賴性佝僂病和范可尼綜合征,。

　　②遺傳性疾病　例如先天愚型,、軟骨營養(yǎng)障礙,、先天性成骨不全、先天性骨骼畸形(鎖骨,、顱骨發(fā)育不良等),。

　　③內(nèi)分泌疾病　多見于呆小病,、侏儒癥,。

　　④全身性疾病　如宮內(nèi)或生后感染以及營養(yǎng)不良,、脂肪瀉,、腸道吸收不良綜合征等影響小兒生長發(fā)育的疾病,。

　?、蒿B內(nèi)壓力增高　顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎,、腦炎,、腦積水和使用四環(huán)素等所致顱內(nèi)壓力增高均可引起囟門擴(kuò)大和關(guān)閉延遲。

　　在發(fā)現(xiàn)小兒囟門關(guān)閉延遲時(shí),，一般可據(jù)以下幾個(gè)方面來辨?。?/p>

　　①喂養(yǎng)以及家庭環(huán)境　日照等可能影響小兒骨骼發(fā)育的因素,，若平時(shí)喂養(yǎng)小兒時(shí)含維生素D的食物喂養(yǎng)不夠,，平時(shí)老讓孩子呆在家中，日照不足,，再加上小兒囟門關(guān)閉延遲,，則應(yīng)警惕維生素D缺乏性佝僂病,。

　　②有無感染及使用藥物情況　若小兒囟門遲閉,，伴感染,、發(fā)熱，應(yīng)注意腦膜炎,、腦炎所致顱內(nèi)壓力增高,、囟門遲閉。若平素家長予小兒四環(huán)素等藥,，則囟門遲閉可能是由于藥物引起囟內(nèi)壓增高所致,。

　　③并存癥狀　囟門閉合延遲伴易驚,、顱骨軟化,，肋骨串珠等骨骼改變者多系佝僂病;伴頭大、囟門張力增高,、顱縫裂開多系腦積水和顱內(nèi)壓力增高;伴智能低下者多系先天愚型和呆小病,。

　　(4)囟門凹陷及凸出辨病　若小兒吐、瀉以后出現(xiàn)囟門凹陷應(yīng)高度警惕脫水,。若小兒囟門突出,，一般提示顱內(nèi)壓增高，可見于各種腦炎,、腦膜炎,、顱內(nèi)腫瘤、及服用四環(huán)素以后引起顱內(nèi)壓增高,。

　　小兒頭形和囟門的觀察對于觀測小兒骨骼發(fā)育和大腦發(fā)育具有重要意義,，尤其是頭圍的測量和囟門閉合時(shí)間的觀察更是重要。在生活中若發(fā)現(xiàn)小兒囟門遲閉時(shí),，要及時(shí)就診,，查明原因，及早治療,。

　　三　眼睛辨病

　　眼睛與全身尤其是腦有密切的聯(lián)系,。因此許多病證發(fā)生時(shí)可以影響到眼睛，而在眼部出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀,。由于小兒不能敘述病情,，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)小兒眼睛異常時(shí)，觀眼辨病就顯得很重要,。

　　1.紅眼辨病

　　正常情況下,，通過眼球表面透明的球結(jié)膜，要見到白色的鞏膜,。球結(jié)膜和鞏膜上組織的血管均為小血管和毛細(xì)血管,，故在眼球正常時(shí)血管并不明顯,。發(fā)生病變時(shí)，血管擴(kuò)張充血或出血,，眼球表面出現(xiàn)全部或局部的紅眼,。紅眼是許多疾病常見癥狀之一。現(xiàn)就紅眼發(fā)生時(shí),，癥狀分析簡介如下：

　　紅眼伴有異物感及燒灼感,，或伴有輕度怕光線、流淚等癥狀,，而無視力障礙時(shí),，應(yīng)考慮有急性結(jié)膜炎可能性。

　　觀察眼部分泌物性質(zhì)和量的多少,。如眼部出現(xiàn)紅眼,，并伴有大量膿性或膿粘性分泌物，晨起時(shí),，分泌物粘著而不能睜眼,，個(gè)別病人有血性分泌物者多為細(xì)菌性急性卡他性結(jié)膜炎。如分泌物量不多,，且為水樣或帶粘性者,，多為病毒性結(jié)膜炎。

　　紅眼伴有嚴(yán)重異物感,，并合并有畏光,、流淚、眼痛等炎癥癥狀,，應(yīng)考慮結(jié)膜異物或角膜異物存留,，或?yàn)榧毙越墙Y(jié)膜炎等。

　　眼球出現(xiàn)紅眼而無分泌物,、畏光,、流淚、眼痛等癥狀,，紅眼局限在球結(jié)膜的全部或某個(gè)部位者,，多為結(jié)膜下出血。

　　紅眼伴有畏光,、流淚、眼痛及視力障礙者,，應(yīng)考慮角膜炎,。如有眼部疼痛放射至眼眶部，角膜后有沉著物,，瞳孔縮小,，形不規(guī)則時(shí),，多為急性虹膜睫狀體炎。如果以上刺激癥狀出現(xiàn),，視力明顯障礙,，則應(yīng)考慮為眼內(nèi)炎。

　　2.眼球突出辨病

　　眼球突出是兒童眼病常見癥狀之一,。多為單眼發(fā)病,，也可發(fā)生于雙眼。眼球突出輕者眼瞼尚能閉合,，重者則眼球暴露,、影響視力、造成失明,。部分患者,，還可危及生命。因此,，對患兒眼球突出與否觀察就顯得尤為重要,。

　　眼球突出伴全身發(fā)熱不適，皮疹等,，應(yīng)考慮炎癥所致突眼,。

　　眼球突出，伴情緒易于激動(dòng)暴躁,、食欲亢進(jìn),、代謝增高，心率快,、消瘦,、怕熱易汗等應(yīng)考慮內(nèi)分泌性突眼的可能性，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)所致的眼球突出,。

　　眼球突出伴發(fā)熱,、乏力、肝脾腫大或有出血傾向時(shí),，應(yīng)考慮為有無白血病眶骨浸潤造成眼球突出的可能,。

　　眼球突出如合并有移動(dòng)性腫塊或伴有咳嗽、胸痛或腦膜刺激等癥狀體征,，應(yīng)考慮有肺吸蟲可能,。

　　眼球突出伴頭痛劇烈，消瘦應(yīng)考慮顱內(nèi)腫瘤可能性,。

　　總之,，當(dāng)發(fā)現(xiàn)小兒眼睛異常時(shí)，特別是眼球突出時(shí),，切不可掉以輕心,，因?yàn)樾貉矍蛲怀隹捎娠B內(nèi)腫瘤擠壓所致,，故應(yīng)提高警惕，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診,。

　　四　口腔辨病

　　觀察口腔包括觀察口唇,、口腔粘膜、齒,、牙齦,、腮、咽喉等部位?，F(xiàn)將各部異常表現(xiàn)和辨病闡述如下：

　　1.口唇辨病

　　正常小兒口唇顏色嫩紅而潤澤,。唇色淡白為脾虛血少，多見于貧血;唇色鮮紅為邪熱初盛;焦紅為心脾郁熱;唇焦紫黑,，為血熱傷陰;環(huán)唇色青為肝木乘脾,，須防抽搐;唇紅腫痛，是脾經(jīng)火熱上熾,。唇內(nèi)及舌出現(xiàn)白點(diǎn)應(yīng)注意有否蟲積,。

　　2.口腔粘膜糜爛及白色損害辨病

　　病前2～3天常有發(fā)熱、煩躁,、啼哭,、拒食、涎多等癥狀,。當(dāng)口腔損傷產(chǎn)生后,，全身癥狀逐漸減退，口腔粘膜有皰疹,，甚至在口周皮膚上也可出現(xiàn)一簇或幾簇小水皰,，聚集如大頭針帽大小，口腔粘膜發(fā)紅,。以上這些病證可見于皰疹性口炎,。

　　鵝口瘡是由霉菌—白色念珠菌感染，致口腔粘膜淺表組織損害所致,?？梢娍谇徽衬っ黠@充血，有微微隆起的,、散在的,、色白如雪片的柔軟小點(diǎn)。白色小點(diǎn)很快相互融合,，有如牛奶皮,，為白色絲絨狀斑片，口內(nèi)出現(xiàn)紅白分明的損害,。

　　若口腔粘膜內(nèi)有界線清楚的充血和糜爛的粘膜,，上有灰白色和黃白色假膜。這種假膜光滑致密,，稍突出粘膜,，似在糜爛的粘膜上覆蓋了一層塑料薄膜。假膜與粘膜結(jié)合較緊,，不易拭去,。強(qiáng)行拭去后，形成出血?jiǎng)?chuàng)面,，疼痛較顯著,。可見于球菌性口炎,。

　　3.牙齒辨病

　　牙齒辨病包括出牙過晚,，牙齒排列不齊，牙齒不白及牙面不平,，牙齦出血等,。

　　(1)出牙延遲辨病　正常小兒的乳牙萌齊后為20個(gè)。乳牙開始萌出的時(shí)間差異很大,，個(gè)別嬰兒出生時(shí)即有1～2個(gè)牙齒,，有的則晚至一歲才開始萌出。正常小兒4～10月齡開始萌牙,，最遲2～2.5歲萌齊,。2歲以內(nèi)小兒乳牙總數(shù)約等于月齡減4～6。6歲左右開始更換,、萌出恒牙,。先出第一磨牙，7～8歲后按乳牙萌出次序逐個(gè)脫落,，代之以恒牙,。12歲左右出第二磨牙，18歲后出第三磨牙,，一般20～30歲出齊,，共32個(gè)。出牙晚于正常出牙年齡者稱為出牙延遲,。

　　影響小兒生長發(fā)育和骨骼系統(tǒng)代謝的因素均可能導(dǎo)致出牙延遲,。常見原因有：

　　①佝僂病　維生素D缺乏性佝僂病,、家族性低磷性抗維生素D佝僂病,、肝病性佝僂病、維生素D依賴性佝僂病和范可尼綜合征。

　?、谶z傳性疾病　先天愚型,、軟骨營養(yǎng)障礙、先天性成骨不全,、先天性骨骼畸形(鎖骨,、顱骨發(fā)育不良)，家族性無牙型,。

　?、蹆?nèi)分泌疾病　如呆小病、侏儒癥,。

　?、苋硇约膊　∪鐚m內(nèi)或生后感染以及營養(yǎng)不良，脂肪瀉,、腸道吸收不良綜合征等影響小兒生長發(fā)育疾病,。

　　⑤其他　先天性外胚葉發(fā)育不良,，牙齦增生肥大,，因下頜骨過小牙齒擁擠，牙周炎等均可能延緩乳牙和恒牙的萌出,。

　　(2)牙齒排列不齊辨病　牙齒排列不齊是常見的一種牙頜畸形,，其表現(xiàn)是多種多樣的，由簡單到復(fù)雜,。簡單的是個(gè)別牙的錯(cuò)位,，離開牙弓的正常位置;復(fù)雜的是由于牙弓本身形態(tài)異常，牙弓狹窄,、腭蓋高拱,，致牙齒排列紊亂擁擠，或因上下牙弓相互關(guān)系的異常致開(稱地包天)或深覆,，以及牙弓,，頜骨與顱面關(guān)系的異常致牙、超等畸形,。以上統(tǒng)稱為牙頜畸形,。牙頜畸形不僅影響顏面的美觀，而且影響發(fā)育,、咀嚼,、消化，并且影響小兒的發(fā)育生長和心理狀態(tài),。個(gè)別嚴(yán)重的牙頜畸形會(huì)導(dǎo)致小兒性格的變化,，產(chǎn)生自卑感。平日不敢說話，不愿露齒,，很少有笑容,，最后可形成孤僻的性格。

　　產(chǎn)生牙頜畸形的原因是多方面的,，除遺傳因素目前尚不能控制外,，其他因素如營養(yǎng)不良,，功能紊亂,，不良習(xí)慣，替牙期障礙和疾病,，可以采取措施有效地預(yù)防,。由于牙頜畸形的診斷是比較復(fù)雜而細(xì)致的工作，一般由正畸?？漆t(yī)生擔(dān)任,。所以以下主要介紹萌牙過程中暫時(shí)性排列不齊，以便家長朋友在除外暫時(shí)性錯(cuò)后能及時(shí)就醫(yī),，使孩子盡早得到治療,。

　　①丑牙期中切牙的八字形排列　小兒6～7歲,，上頜恒中切牙萌出初期,，有人稱為丑牙期。在牙槽骨內(nèi)的恒中切牙牙根,，受到恒側(cè)切牙牙胚的擠壓,，使恒中切牙牙根向近中傾斜，則使剛萌出的中切牙牙冠稍向遠(yuǎn)中傾斜,，使二中切牙之間出現(xiàn)間隙,，形成八字形。這是萌牙過程中暫時(shí)的表現(xiàn),，不需進(jìn)行任何處理,。隨著年齡增長，恒側(cè)切牙萌出后,，中切牙恢復(fù)到與中線平行的位置上,。

　　②恒牙萌出初期切牙區(qū)排列擁擠　常因恒切牙明顯大于乳切牙,。萌牙初期可出現(xiàn)暫時(shí)性排列不齊,。個(gè)別牙向唇側(cè)或向舌側(cè)排列，甚至出現(xiàn)重疊性排列,。如果牙齒行使正常的咀嚼功能,，頜骨得以迅速發(fā)育，進(jìn)而雙尖牙替換乳磨牙后，切牙可自行調(diào)整而排列整齊,。

　?、奂庋烂瘸龀跗诘倪^高位置　尖牙正常的位置正處于口角處。在其萌出初期,，口角處齦上可出現(xiàn)一白色硬塊,，且靠近于牙根區(qū)，使小兒說話或進(jìn)食感到不適,。

　　(3)牙齒不白及牙面不平辨病　發(fā)育良好,、鈣化正常的牙齒呈透明的黃白色，牙齒的形態(tài)雖因不同功能而有切跡,、牙尖及溝窩的區(qū)別,，但牙冠表面應(yīng)平整光滑，且有光澤,。有些小兒口內(nèi)的牙齒并不光潔,，牙齒呈黃色或墨液樣灰褐色，有的出現(xiàn)黃褐色花紋,，并在牙面上出現(xiàn)凹陷的蜂窩狀缺損,，個(gè)別牙面上出現(xiàn)一塊塊暗白色，不透明的白堊狀斑塊,，或出現(xiàn)黑褐色凹陷,，甚至有個(gè)別小兒全口牙齒都是黑色且呈釘狀，像被火燒焦似的,，造成牙齒不白,。牙面不平的常見病因及發(fā)病機(jī)理敘述如下：

　　牙齒不白，牙面不平的常見病因有：牙齒發(fā)育不全和鈣化不良,、四環(huán)素染色,、斑釉、齲齒,。

　　常見的能引起牙齒不白,，牙面不平的疾病所致牙表現(xiàn)如下：

　　①釉質(zhì)發(fā)育不全癥　輕型特點(diǎn)為：釉質(zhì)形態(tài)基本完整,，無實(shí)質(zhì)性缺損,，牙齒色澤和透明度改變，初為粉筆樣暗白色,，此后釉質(zhì)疏松,，滲透性增加，隨著進(jìn)食,，外界色素浸入,，變成黃褐色,。牙齒橫紋明顯，但硬度正常,。重型特點(diǎn)為：牙齒實(shí)質(zhì)性缺損,，牙面出現(xiàn)帶狀凹陷、點(diǎn)窩狀或蜂窩狀缺損,，甚至整個(gè)牙面無釉質(zhì)覆蓋,，伴有色素沉著，多為棕褐色凹陷區(qū),，前區(qū)切緣變薄,，易出現(xiàn)牙折，后牙牙尖向中聚集或牙尖消失,，面呈不規(guī)則的小結(jié)節(jié)和凹陷,。

　　②四環(huán)素染色　小兒多有患病及服用四環(huán)素史,。口內(nèi)多數(shù)牙齒均為黃色,，經(jīng)日光照射后牙齒染色逐漸加深,。

　　③斑釉癥　是慢性氟中毒的一種癥狀,。在同一時(shí)期發(fā)育的牙齒上有顏色的改變及實(shí)質(zhì)的缺損,。顏色有白堊色、黃褐色及暗棕色,。重型中毒的牙齒上有線狀或點(diǎn)狀釉質(zhì)缺損,。

　　④齲齒　好發(fā)于食物滯留區(qū),，如面的點(diǎn)隙溝窩,、鄰面牙頸部、上中切齒鄰面,，可在牙冠點(diǎn)隙,、溝裂處早期有不透明的堊狀，繼之因外來色素沉著,，呈現(xiàn)黃褐色,、棕褐色或黑褐色?？捎袑?shí)質(zhì)性缺損,，即齲洞。

　　當(dāng)牙齒出現(xiàn)異常,，由于牙科專業(yè)性較強(qiáng),，家長朋友在大致判斷出疾病可能性后,，應(yīng)及早帶患兒到牙科就診，及早得到治療,。

　　五　胸圍辨病

　　用軟卷尺由背部平肩胛骨下方,，經(jīng)過乳頭繞一周的長度即為胸圍。應(yīng)取呼氣和吸氣的平均值,。

　　正常胸圍初生時(shí)約32厘米,。一般一周歲內(nèi)胸圍小于頭圍(肥胖者例外)，一周歲時(shí),，頭胸圍相等,，一周歲后超過頭圍，其差數(shù)約等于小兒的歲數(shù),。如二歲時(shí)胸圍50厘米,，頭圍48厘米，其差數(shù)為2,，正是其歲數(shù),。

　　胸圍反映胸廓，胸背肌肉,，皮下脂肪及肺的發(fā)育程度,。正常頭圍、胸圍交叉在6月至1歲左右,。胸圍過小是疾病的表現(xiàn),，如佝僂病、營養(yǎng)不良等,。

　　六　指紋辨病

　　指紋辨病是中醫(yī)診斷學(xué)中很有特色的一項(xiàng)內(nèi)容,，觀察指紋對于觀察小兒病情及預(yù)后具有重要意義，而且簡便易行,，值得推廣,。

　　觀察指紋主要是觀察三歲以下小兒食指掌面靠拇指一側(cè)的淺表靜脈。指紋可分為風(fēng),、氣,、命三關(guān)，即食指根部指節(jié)為風(fēng)關(guān),，中間指節(jié)為氣關(guān),，末端指節(jié)為命關(guān)。

　　1.觀察方法

　　觀察指紋應(yīng)該抱小兒到向光之處,，家長用食中兩指夾住小兒指端,，以拇指從命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕推按，使指紋容易顯露,，以便于觀察,。

　　2.正常指紋

　　指紋可分為風(fēng),、氣、命三關(guān),。指紋只有嬰乳兒才比較明顯,，較大兒童已經(jīng)不易顯露。正常小兒指紋應(yīng)該紅黃隱隱,，不顯于風(fēng)關(guān)之上,。若發(fā)生疾病，則指紋的浮沉,、色澤,、部位等都能隨之發(fā)生變化。

　　3.病理指紋

　　小兒患病后,，指紋的變化,，可用“浮沉分表里，紅紫辨寒熱,，淡滯定虛實(shí),，三關(guān)測輕重”這四句話來概括。

　　浮沉分表里——浮主表,、沉主里,。疾病在表，則指紋浮而顯露,，久病或病邪在里，則指紋沉而不易顯露,。

　　紅紫辨寒熱——紅主寒,、紫主熱。指紋色澤鮮紅為感風(fēng)寒,，淡紅不露為虛寒,，沉紅暗紫為邪熱郁滯，紫黑為熱邪深重,，閉郁血絡(luò),，證屬危重。

　　淡滯定虛實(shí)——淡主虛,、滯為實(shí)(滯即推之不暢),。色淡是氣血不足，淡青是體虛有風(fēng),，淡紫是體虛有熱,。指紋郁滯是病邪稽留，營已阻滯,，常因痰濕,、食滯,、邪熱郁結(jié)所致。

　　三關(guān)測輕重——即是以風(fēng),、氣,、命三關(guān)部位，來推測疾病之深淺輕重,。當(dāng)指紋現(xiàn)于風(fēng)關(guān),，是病邪初入，證尚輕淺,。達(dá)于氣關(guān),，為疾病進(jìn)一步深入加重，是病邪方盛之時(shí),。達(dá)于命關(guān),，表示疾病危重。如果直透指甲,，即“透關(guān)射甲”,，是疾病到了十分危險(xiǎn)的階段。

　　一般認(rèn)為指紋的充盈變化,，可能與靜脈壓的變化有關(guān),。所以在心力衰竭、重癥肺炎,、以及休克循環(huán)障礙時(shí),，血液動(dòng)力學(xué)改變，組織缺氧,、靜脈壓上升,，都可以造成指紋向命關(guān)伸展。指紋的色澤,，當(dāng)缺氧嚴(yán)重,，血中還原血紅蛋白增高，指紋的青紫也就越明顯,。而貧血的小兒由于血紅蛋白減少,，其指紋顏色就淡了。